DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI RESIDENZA

(Art. 46, d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 - Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa - Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20 febbraio 2001)

Il/La sottoscritto/a…..…….…...……….………….., nato/a a………….……………… Prov. (       ), il       /      /         , e residente a ………………….….………..., Prov. (       ) CAP …………, in Via ……………………………… N° …….., a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, ⁽¹⁾

 D I C H I A R A

di essere residente nel comune di ………………………………....................… Prov.  (    ), CAP ,
al seguente indirizzo: ………………………………….…………………… , N°……. .

Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali limitatamente a quanto previsto dall'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, in base al quale i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data:_________________
                                                                       ______________________________
  (firma per esteso e leggibile)

Scarica il modello in formato word da compilare e stampare 

Torna al menù principale