DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI
ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO

(Art. 47, d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 - Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa -Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20 febbraio 2001)

Il/La sottoscritto/a ……..…….…...……….………….. , nato/a a …………….…………… Prov. ( ), il / / , e residente a …………………..…….………..., Prov. ( ) CAP …………, in Via ……………………………… N° …….. , a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, (1)

D I C H I A R A (2)

in qualità di ………………………….. dell'impresa …………………………………….. che la stessa è regolarmente iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di.……………………………. come segue:

Numero di iscrizione : ……………………...........……….
Data di iscrizione : ………………………................…….
Fonna giuridica : ………………...................…………….
Codice fiscale : …………………………….......................
Sede legale : ……………………………...........................

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      Solo per le società di capitali:
      Estremi dell'atto di costituzione : ……………………………….
      Capitale sociale : …………….........................………………….
      Durata della società : ………………………..................……….

Rappresentanti legali e altri titolari o, solo per le società di persone, elenco dei soci o, nel caso di impresa individuale, nome del titolare:

Cognome: …....……………… Nome: ………..….…..….. Nato a:…......………..……
il:        /        /             Qualifica:………..….………….

Cognome: …....……………… Nome: ………..….…..….. Nato a:…….......……..……
il:       /        /              Qualifica:………..….………….

Cognome: …....……………… Nome: ………..….…..….. Nato a:…….......……..……
il:       /       /              Qualifica:………..….………….

Cognome: …....……………… Nome: ………..….…..….. Nato a:…….......……..……
il:       /        /               Qualifica:………..….………….

                     -----------------------------------------

Direttori tecnici:

Cognome: …....……………… Nome: ………..….…..….. Nato a:…….......……..……
il:        /        /              Qualifica:………..….………….

Cognome: …....……………… Nome: ………..….…..….. Nato a:…….......……..……
il:       /        /              Qualifica:………..….………….

Cognome: …....……………… Nome: ………..….…..….. Nato a:…….......……..……
il:       /        /              Qualifica:………..….………….

Cognome: …....……………… Nome: ………..….…..….. Nato a:…….......……..……
il:       /       /              Qualifica:………..….………….

Cognome: …....……………… Nome: ………..….…..….. Nato a:…….......……..……
il:       /       /             Qualifica:………..….………….

Dichiara, altresì, che l'impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

Dichiara, infine, che l'impresa non si trova nelle situazioni di cui alle lettere c), d), e), f), g) dell'art. 18 del decreto legislativo 19 dicembre 1991, n. 406.

Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali limitatamente a quanto previsto dall'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, in base al quale i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data:_________________
                                                                       ______________________________
      (firma per esteso e leggibile)

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